Guía Bioética. Los viejos no son prioridad

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Con la inminente llegada de la Fase 3 de la contingencia por la pandemia del coronavirus y el eventual colapso del sistema de salud en México se pondrá en practica la Guía Bioética, que entre otras cosas determina a quien se asignan camas y respiradores, donde los adultos mayores no son prioridad.  

 Manuel Cuen y Carina Arguilez

Gran polémica ha causado la difusión del documento Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica, mismo que fuera revisado en el Consejo de Salubridad General de la Secretaría de Salud.

El documento en ciernes, establece criterios para la toma de decisiones cuando una emergencia de salud pública genera una demanda en los recursos de medicina crítica que no es posible satisfacer. Cuando los suministros escaseen deberán decidir si le dan prioridad a los jóvenes sobre los ancianos.

Esa situación crítica podría darse después de que pudiera declararse la fase 3 de la estrategia de combate al Coronavirus. La fase 3 podría ser declarada una vez que los infectados se cuenten por miles cada día y el sistema de salud pública se desborde.

Si no nos cuidamos quedándonos en casa, esa situación podría presentarse al terminar el presente mes de abril.

Nuestra posibilidad de ser atendidos en los hospitales podría aumentar y las medidas que la autoridad tome para controlar el accionar de la población podrían endurecerse para intentar obligar a las personas a no salir de casa para nada.

La polémica Guía

Hay que decir en principio, que la guía fue elaborada para hacer frente a la pandemia de COVID19. No hay una confirmación oficial de que el documento se vaya a poner en práctica. No es un documento oficial.

Pero también hay que decir que en países como Estados Unidos, España, Colombia y muchos otros, existen documentos que buscan normar la ética de los médicos y las instituciones frente a situaciones de emergencia.

Dice la Guía, que dichas recomendaciones deben de entrar en operación únicamente si:

La capacidad existente de cuidados críticos está sobrepasada, o está cerca de ser sobrepasada, y no es posible referir pacientes que necesitan de cuidados críticos a otros servicios de salud donde puedan ser atendidos de manera adecuada.

La guía consta de dos partes. La primera parte provee el sustento bioético que justifica cierta manera específica de asignar recursos escasos de medicina crítica. La segunda parte describe el procedimiento a utilizarse para dicha asignación.

El sustento de todos los documentos sobre bioética médica tienen sustento en los acuerdos: Declaración de Helsinki, Declaración Internacional de los Derechos Humanos y la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.

¿Pero qué es la bioética?

Wikipedia dice que la Bioética es la rama de la ética dedicada a proveer los principios para la conducta más apropiada del ser humano con respecto a la vida, tanto de la vida humana como del resto de los seres vivos, así como al ambiente en el que puedan darse condiciones aceptables para la misma.

La bioética es la nueva ética del Siglo XXI y define valores y principios morales frente a todos los problemas de la vida, sea esta humana, animal o vegetal, en un mundo afectado por una profunda crisis moral. Es más amplia que la ética médica que se dedica a los problemas de la relación entre el médico y el paciente.

“Los progresos acelerados de la medicina, en virtud del apoyo suministrado a otras ciencias biológicas, como la ingeniería molecular y la bioquímica, han colocado al hombre en una situación de perplejidad. Tiene que ver con decisiones en temas como trasplante de órganos, reproducción humana, aborto, pacientes en estado terminal, Sida, entre otros.

México no es el primer país en contar con una Guía de Bioética. En poder de Contraseña existe una copia del documento Recomendaciones Éticas para la Toma de Decisiones en la Situación excepcional de Crisis por la Pandemia del COVID 19 en las Unidades de Ciudadanos Intensivos (SEMICYUC) de España.

Por supuesto, es un tema regular en países como Estados Unidos, Italia, Colombia y prácticamente todos los países del mundo.

Bioética y la respuesta al COVID-19

La escasez de bienes que pueden beneficiar a pacientes es algo común dentro de la práctica médica. Por ejemplo, tanto en países desarrollados como en países en vías desarrollo existe una escasez de órganos para trasplante.

En países en vías de desarrollo existe una escasez de camas de cuidados críticos en zonas rurales. Y no es raro escuchar que aún en las grandes ciudades de dichos países existe escasez de equipo de medicina crítica, por ejemplo ventiladores mecánicos.

La escasez de estos recursos nos obliga a preguntarnos cómo se deben de asignar cuando dos o más pacientes los necesitan. Por ejemplo, a quién se le debe de asignar una máquina de oxigenación por membrana extracorpórea cuando tenemos dos pacientes que se pueden beneficiar de ella.

Dado que los recursos escasos a asignar generalmente se requieren para salvar vidas, a su asignación a veces se le considera como elegir quien morirá.

Sin embargo, la anterior evaluación del acto de asignación de recursos escasos es errónea en la mayoría de los casos. Es errónea porque la intención detrás del acto de asignar recursos escasos es elegir quién sobrevirará. La muerte, o daño que sufre, el otro paciente(s) se prevé pero no se busca intencionalmente.

El que vaya llegando o el que lo necesite más

En la práctica médica cotidiana, uno de los principios de justicia que se utilizan para asignar dichos recursos escasos es el de: orden de llegada.

Como su nombre lo indica, se compara la fecha y hora en que un paciente solicita el uso de un recurso escaso contra la fecha y hora en que otro paciente solicita el mismo recurso, y se elige al paciente que solicitó el recurso primero.

Lo que aquí se contrasta, es cuánto tiempo los pacientes han estado esperando para recibir el recurso. El principio de orden de llegada se ha justificado en términos de que es: eficiente, transparente, se mantiene neutro respecto a la cualidades personales y sociales de los pacientes, y trata a los pacientes de manera equitativa.

Un segundo principio de justicia que se utiliza para asignar recursos de medicina crítica escasos es el: principio de necesidad médica. Este principio, mantiene que aquel paciente cuya salud está más deteriorada es aquel que debe de recibir el recurso escaso, pero solo si recibir el tratamiento no sería fútil. Si recibir el bien no ayudara al fin terapéutico, entonces sería inapropiado asignar dicho recurso a este paciente.

Por ejemplo, dentro de un grupo de pacientes con enfermedad renal crónica, aquel que se encuentre más enfermo es quien debe de recibir el riñón.

El principio de necesidad médica puede ser utilizado en conjunto con el principio de orden de llegada. Por ejemplo, el principio de orden de llegada se utiliza si la condición médica de dos (o más) pacientes en espera de un riñón es semejante, pero si la salud de uno de ellos se deteriora significativamente durante la espera, entonces el principio de necesidad médica entra en acción y dicho paciente debe de recibir el órgano (i.e. pasa a ser el primero en la lista de espera).

En situaciones donde no existe una emergencia de salud pública, la práctica médica cotidiana y la práctica de salud pública operan de manera simultánea, pero con objetivos que pueden ser contrarios.

En la práctica médica cotidiana el objetivo primordial es prevenir, tratar o curar las enfermedades o padecimientos de un paciente en específico.

En la práctica de salud pública, el objetivo primordial es que la salud de la población sea lo mejor posible de acuerdo a la cantidad de recursos disponibles. El principio que generalmente se considera que gobierna a la salud pública es el de la justicia social.

Salvar vidas

Salvar la mayor cantidad de vidas requiere evaluar los principios que se utilizan para asignar recursos escasos de medicina. Estos dos objetivos pueden entrar en conflicto, por ejemplo, puede haber una enfermedad tal que para tratar al mayor número de personas se requiere utilizar los recursos humanos disponibles que podrían salvar a un número 3 que un paciente mejore y sobreviva, y el tiempo que dicho paciente utilizará los recursos escasos que se pueden reutilizar. Por ejemplo, si dos pacientes requieren de ventilación mecánica y uno de ellos, dada una comorbilidad, se tardaría el doble de tiempo en recuperarse (dos semanas en lugar de una semana) entonces el ventilador se le debe de asignar a aquel que no tiene la comorbilidad y se tardaría la mitad del tiempo en recuperase.

Ello es así pues el recurso escaso se puede volver a utilizar de manera más pronta para salvar otra vida.

Asignar recursos escasos de medicina crítica para salvar el mayor número de vidas durante una emergencia de salud pública genera, al menos, dos dilemas.

Primero, cómo asignar recursos escasos cuando dos pacientes son similares en características y pronóstico médico. La manera aceptada de asignar recursos escasos cuando nos encontramos en situaciones donde los pacientes son similares, es seleccionar al azar. Seleccionar al azar evita que consideraciones impertinentes entren en juego.

Segundo, cómo asignar recursos escasos cuando la prognosis es similar pero la diferencia de edad entre los pacientes es significativa. Por ejemplo, cuando solo tenemos un ventilador y hay dos pacientes: un paciente A de 80 años y un paciente B de 20 años. Supongamos que si paciente A recibe el ventilador, ella vivirá 7 años más y si paciente B recibe el ventilador ella vivirá 65 años más.

Para solucionar este problema se tiene que introducir un principio adicional: salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse.

Una vida-por-completarse, se debe de entender, como aquella que aún no ha pasado por los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos (i.e. infancia, adolescencia, edad adulta, vejez). Y de entre las vidas-por-completarse hay que elegir aquellas que están en etapas más tempranas.

Ahora, en lugar de realizar distinciones de edad de veta fina (por meses o días, por ejemplo) lo que se propone son las siguientes categorías clasificatorias: 0-12, 12- 40, 41-60, 61-75, y +75.

Utilizar el principio de vidas-por-completarse podría parecer injustamente discriminatorio hacia los adultos mayores, pero esto no es así.

Y para entender por qué, se tendrá que remontar a la pregunta: por qué la muerte es mala para nosotros.

La respuesta a esta pregunta es que la muerte es mala para nosotros porque nos priva de oportunidades valiosas futuras. Ello quiere decir que por lo general la muerte priva a los jóvenes de un número mayor de bienes que a aquellas personas que ya han pasado por dicha etapa vital.

Por lo tanto, un sistema de asignación de recursos escasos que favorece salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse es un sistema que prioriza a aquellos que por lo general perderían más si murieran.

Finalmente, alguien podría preguntar por qué el principio de orden de llegada no se debe de seguir durante una emergencia de salud pública.

La respuesta a esta pregunta es porque este principio beneficia de manera injusta a las personas que viven en poblaciones urbanas y cerca de los centros de salud.

Una razón adicional para rechazar el principio de orden de llegada es que favorece a personas con mayor riqueza económica y que tienen redes sociales más extensas. Por muchísimo menor de personas críticamente enfermas.

Dada la naturaleza de la enfermedad COVID-19 esta guía solo se enfoca en la cuestión bioética de cómo asignar recursos escasos de medicina crítica para salvar la mayor cantidad de vidas.

Esto es así puesto que a la fecha no se ha visto que sea necesaria la reasignación de personal de salud, o de recursos, para atender satisfactoriamente a personas con presentaciones leves o moderadas de COVID-19. @[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]